分期(延期)缴纳罚款申请书
案由
处罚决定书文号
当事人
联系方式
违法事实
及处罚决定
当事人申请延期(分期)缴纳罚款的理由
承办人
意见
承办人(签名): 、
年 月 日
审批意见
审批人(签名): 年 月 日